Аномальна маткова кровотеча у жінок репродуктивного віку
Професор Михайло Медведєв
Доказова медицина
Клінічні рекомендації
Визначення та термінологія
Аномальна маткова кровотеча (АМК)
Маткова кровотеча аномальної кількості, тривалості або графіка, що відрізняється від нормальної менструації
Нормальна менструація
Цикл 24-38 днів, тривалість 4-8 днів, об'єм крововтрати до 80 мл
Важка менструальна кровотеча
Об'єм, що впливає на фізичну, соціальну, емоційну якість життя пацієнтки
Джерело: Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2018;143:393
Класифікація PALM-COEIN
Структурні причини (PALM)
- Polyp - поліп
- Adenomyosis - аденоміоз
- Leiomyoma - лейоміома
- Malignancy - злоякісні новоутворення
Неструктурні причини (COEIN)
- Coagulopathy - коагулопатія
- Ovulatory dysfunction - овуляторна дисфункція
- Endometrial - ендометріальні
- Iatrogenic - ятрогенні
- Not classified - некласифіковані
Джерело: FIGO Menstrual Disorders Committee, Int J Gynaecol Obstet 2018;143:393
Епідеміологія АМК
14-25%
Поширеність
Жінок репродуктивного віку мають АМК
30%
Звернення до лікаря
Пацієнток 30-49 років консультуються з приводу важкої кровотечі
5%
Вплив на якість життя
Значне погіршення фізичного та емоційного стану
Джерело: Warner PE, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1216
Початкова оцінка пацієнтки
01
Оцінка гемодинамічної стабільності
Пульс, артеріальний тиск, ортостатичні зміни
02
Детальний анамнез
Менструальний, акушерський, медичний анамнез
03
Фізикальне обстеження
Загальне та гінекологічне обстеження
04
Тест на вагітність
Обов'язковий для всіх жінок репродуктивного віку
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 128, Obstet Gynecol 2012;120:197
Гінекологічний анамнез
Менструальний цикл
Перший день останньої менструації, регулярність, тривалість, об'єм кровотечі
Попередні втручання
Кесарів розтин, міомектомія, процедури на шийці матки
Контрацепція
Тип, тривалість використання, побічні ефекти
Фактори ризику
Ожиріння, СПКЯ, тамоксифен, синдром Лінча
Джерело: Kaunitz AM, et al. UpToDate 2025
Оцінка об'єму менструальної крововтрати
Суб'єктивна оцінка
Вплив на якість життя, необхідність зміни засобів гігієни вночі, згустки >2.5 см
Об'єктивна оцінка
Лужний гематиновий метод (>80 мл - важка кровотеча), піктограми втрати крові
Клінічне визначення
Важка менструальна кровотеча - об'єм, що впливає на фізичну, соціальну, емоційну якість життя
Джерело: Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2018;143:393
Лабораторна діагностика
Обов'язкові дослідження
- Тест на вагітність (сеча або сироватка)
- Загальний аналіз крові (гемоглобін, гематокрит)
- Рівень феритину (запаси заліза)
За показаннями
- ТТГ (тиреотропний гормон)
- Пролактин
- Коагулограма (при підозрі на коагулопатію)
- Андрогени (при ознаках гіперандрогенії)
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 128, Obstet Gynecol 2012;120:197
Скринінг коагулопатій
Поширеність
До 20% жінок з важкою менструальною кровотечею мають порушення гемостазу
Показання до скринінгу
Важка кровотеча з менархе, анемія, сімейний анамнез
Хвороба Віллебранда
Найчастіша спадкова коагулопатія (1% популяції)
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 580, Obstet Gynecol 2013;122:1368
Візуалізаційна діагностика
1
Трансвагінальне УЗД
Перша лінія діагностики, оцінка матки та ендометрія
2
Соногістерографія
При підозрі на внутрішньопорожнинну патологію
3
Гістероскопія
Пряма візуалізація порожнини матки
Джерело: Expert Panel on GYN and OB Imaging, J Am Coll Radiol 2020;17:S336
Біопсія ендометрія: покази
1
Вік ≥45 років
Будь-яка аномальна кровотеча (часта, важка, пролонгована, міжменструальна)
2
Вік <45 років
Персистуюча кровотеча (≥6 місяців) + фактори ризику раку ендометрія
3
Фактори ризику
Ожиріння, СПКЯ, тамоксифен, синдром Лінча/Каудена, невдала медикаментозна терапія
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 128, Obstet Gynecol 2012;120:197
Фактори ризику раку ендометрія
Гормональні
- Ожиріння (ІМТ ≥30)
- СПКЯ
- Хронічна ановуляція
- Тамоксифен
Генетичні
- Синдром Лінча
- Синдром Каудена
- Сімейний анамнез
Інші
- Вік >45 років
- Цукровий діабет
- Гіпертензія
Джерело: Reed SD, et al. Am J Obstet Gynecol 2009;200:678.e1
Алгоритм ведення АМК
Виключити вагітність та інфекцію
Оцінити тяжкість кровотечі
Визначити етіологію (PALM-COEIN)
Призначити відповідне лікування
Моніторинг та корекція терапії
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 128, Obstet Gynecol 2012;120:197
Медикаментозне лікування: огляд
Естроген-прогестинові КОК
Перша лінія для більшості пацієнток
ЛНГ-ВМС 52 мг
Найефективніший метод зменшення крововтрати
Пероральні прогестини
Альтернатива при протипоказаннях до естрогенів
Транексамова кислота
Негормональний варіант при важкій кровотечі
Джерело: Matteson KA, et al. Obstet Gynecol 2013;121:632
Комбіновані оральні контрацептиви
Механізм дії
Стабілізація ендометрія, зменшення синтезу простагландинів, атрофія ендометрія
Ефективність
Зменшення крововтрати на 35-69%, покращення якості життя
Дозування
Монофазні КОК з 30-35 мкг етинілестрадіолу, циклічний або пролонгований режим
Джерело: Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2019;2:CD000154
Левоноргестрел-вивільняюча ВМС
ЛНГ-ВМС 52 мг
Найефективніший метод: зменшення крововтрати на 71-95%
Механізм дії
Локальна дія прогестину, атрофія ендометрія, згущення цервікального слизу
Тривалість дії
5 років для лікування АМК, 8 років для контрацепції
Джерело: Kaunitz AM, et al. Obstet Gynecol 2009;113:1104
Пероральні прогестини
Циклічний режим
- Норетистерону ацетат 5 мг/день 5-10 днів на місяць
- Мікронізований прогестерон 200 мг/день 12 днів на місяць
- Медроксипрогестерону ацетат 10 мг/день 10 днів на місяць
Не забезпечують контрацепцію
Щоденний режим
- Норетистерон 0.35 мг/день (контрацептивна ефективність)
- Дроспіренон 4 мг/день 24 дні + 4 дні плацебо
Забезпечують контрацепцію при регулярному прийомі
Джерело: Santos M, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol 2014;27:41
Транексамова кислота
Механізм дії
Антифібринолітична дія: блокує перетворення плазміногену в плазмін
Дозування
1300 мг (2 таблетки по 650 мг) 3 рази на день під час менструації (до 5 днів)
Ефективність
Зменшення крововтрати на 26-54%, покращення якості життя
Протипоказання
Активний тромбоз, тромбоз в анамнезі (дискусійно при одночасному прийомі КОК)
Джерело: Lukes AS, et al. Obstet Gynecol 2010;116:865
НПЗП при важкій менструальній кровотечі
Ібупрофен
600 мг 2-4 рази на день під час менструації
Напроксен
500 мг на початку, потім 250-500 мг 2 рази на день
Мефенамова кислота
500 мг 3 рази на день або 500 мг, потім 250 мг кожні 6 годин
Механізм: зменшення синтезу простагландинів, вазоконстрикція. Ефективність: зменшення крововтрати на 10-52%
Джерело: Matteson KA, et al. Obstet Gynecol 2013;121:632
Порівняння ефективності методів
Джерело: Matteson KA, et al. Obstet Gynecol 2013;121:632
Вибір методу лікування: фактори
1
Тяжкість кровотечі
Легка, помірна або важка; гемодинамічна стабільність
2
Потреба в контрацепції
Поточна або майбутня сексуальна активність, плани щодо вагітності
3
Супутні захворювання
Ризик ВТЕ, мігрень з аурою, захворювання печінки
4
Переваги пацієнтки
Гормональні vs негормональні методи, тривалість дії, побічні ефекти
Джерело: Kaunitz AM, et al. UpToDate 2025
Протипоказання до естрогенів
Тромбоемболічні захворювання
ВТЕ в анамнезі, тромбофілії (дефіцит антитромбіну, протеїну C/S), артеріальні тромбози
Серцево-судинні захворювання
ІХС, інсульт в анамнезі, множинні фактори ризику ССЗ, вік ≥35 років + куріння ≥15 сигарет/день
Неврологічні стани
Мігрень з аурою в будь-якому віці
Інші стани
Естроген-залежні пухлини, захворювання печінки, СЧВ з позитивними антифосфоліпідними антитілами
Джерело: Nguyen AT, et al. MMWR Recomm Rep 2024;73:1
Ведення пацієнток з ризиком ВТЕ
Перша лінія
ЛНГ-ВМС 52 мг: низький рівень системної абсорбції прогестину, не підвищує ризик ВТЕ
Альтернативи
Пероральні прогестини (обережно: можуть метаболізуватися до етинілестрадіолу)
Уникати
Естроген-вмісні препарати, транексамова кислота (дискусійно)
Джерело: Cockrum RH, et al. Obstet Gynecol 2022;140:477
Гостра важка маткова кровотеча
Оцінка стабільності
Гемодинаміка, гемоглобін <7 г/дл або <10 г/дл з активною кровотечею
Госпіталізація
При нестабільності, симптомній анемії, потребі в в/в естрогенах або хірургії
Обстеження
Коагулограма (до введення естрогенів!), консультація гематолога
Лікування
Високі дози КОК або в/в естрогени + антифібринолітики
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 557, Obstet Gynecol 2013;121:891
Схема високих доз КОК при гострій кровотечі
01
Початкова фаза
1 таблетка кожні 4-6 годин до зупинки кровотечі (зазвичай 24-48 годин)
02
Перше зниження
1 таблетка кожні 8 годин протягом 3 днів
03
Друге зниження
1 таблетка кожні 12 годин до 2 тижнів
04
Підтримуюча терапія
1 таблетка на день до початку підтримуючої терапії
Використовувати монофазні КОК з 30-35 мкг етинілестрадіолу. Призначити протиблювотні засоби при нудоті.
Джерело: Munro MG, et al. Obstet Gynecol 2006;108:924
Внутрішньовенні естрогени
Показання
Нестабільність, неможливість перорального прийому, відсутність ефекту від пероральних КОК через 24 години
Дозування
Кон'юговані естрогени 25 мг в/в кожні 4-6 годин (максимум 6 доз за 24 години)
Ефективність
Кровотеча зазвичай припиняється протягом 4-24 годин
Ускладнення
Ризик тромбоемболії, нудота/блювання (призначити протиблювотні)
Після зупинки кровотечі перейти на пероральні КОК зі зниженням дози
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 557, Obstet Gynecol 2013;121:891
Рефрактерна маткова кровотеча
Додаткова діагностика
Обстеження під наркозом, біопсія ендометрія, УЗД для виключення інших причин АМК
Гемостатичні агенти
Транексамова кислота, амінокапронова кислота (при дисфункції тромбоцитів)
Хірургічне втручання
Вакуум-аспірація/дилатація та кюретаж (останній засіб, ризик синдрому Ашермана)
Джерело: James AH, et al. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2011;158:124
Підтримуюча терапія після гострої кровотечі
Гемоглобін <10 г/дл
Продовжити щоденний прийом КОК (без перерви) до нормалізації гемоглобіну
Моніторинг гемоглобіну щомісяця
Призначити препарати заліза
Гемоглобін ≥10 г/дл
7-денна перерва для індукції кровотечі відміни
Потім циклічний прийом КОК (21 день активних + 7 днів плацебо) протягом 6 місяців
Моніторинг гемоглобіну кожні 3-6 місяців
Після 6 місяців контролю можна припинити КОК для оцінки встановлення нормального циклу
Джерело: Rimsza ME. Pediatr Rev 2002;23:227
Хірургічне лікування АМК
Абляція ендометрія
Мінімально інвазивна, для пацієнток, які завершили дітонародження
Гістеректомія
Остаточне лікування, висока задоволеність пацієнток
Порівняння
ЛНГ-ВМС vs абляція: подібна ефективність, більше реінтервенцій при ВМС
Економічність
ЛНГ-ВМС → абляція → гістеректомія (при невдачі попередніх методів)
Джерело: Lethaby A, et al. Cochrane Database Syst Rev 2013;CD001501
Абляція ендометрія: деталі
Методи
Резектоскопічні (гістероскопічна резекція) та нерезектоскопічні (балон, радіочастота, кріоабляція)
Ефективність
Зменшення крововтрати, покращення якості життя, подібно до ЛНГ-ВМС
Переваги
Одноразова процедура, не потребує повторення (на відміну від ВМС)
Недоліки
Потребує анестезії, вагітність протипоказана (але не виключена - потрібна контрацепція)
Джерело: Beelen P, et al. Am J Obstet Gynecol 2021;224:187.e1
Гістеректомія: переваги та недоліки
Переваги
- Остаточне лікування кровотечі
- Висока задоволеність пацієнток
- Усунення ризику раку матки та шийки
- Зниження ризику раку яєчників (при сальпінгектомії)
Недоліки
- Ризик періопераційних ускладнень
- Тривалий період відновлення
- Незворотність
- Вища вартість порівняно з консервативними методами
46% пацієнток з ЛНГ-ВМС в кінцевому підсумку виконують гістеректомію протягом 10 років, але загальні витрати нижчі при початковому використанні ВМС
Джерело: Heliövaara-Peippo S, et al. Am J Obstet Gynecol 2013;209:535.e1
Особливі популяції: планування вагітності
Рекомендовані методи
КОК (можуть затримати зачаття на кілька місяців), циклічні пероральні прогестини, транексамова кислота, НПЗП
Уникати
ДМПА (тривала контрацептивна дія), ЛНГ-ВМС (якщо вагітність планується протягом року)
При безплідді
Лікувати АМК перед індукцією овуляції; індукція овуляції часто коригує симптоми АМК
Джерело: Kaunitz AM, et al. UpToDate 2025
Особливі популяції: антикоагулянтна терапія
Поширеність
~2/3 пацієнток на пероральних антикоагулянтах мають АМК
Оцінка
Виключити структурні причини, оцінити МНВ (якщо варфарин), коригувати дозу
Лікування
Перевага: ЛНГ-ВМС 52 мг. КОК та прогестини не підвищують ризик рецидиву ВТЕ
Важливо: припинити КОК за 6 тижнів до припинення антикоагулянтів (протромботична дія КОК може зберігатися)
Джерело: Martinelli I, et al. Blood 2016;127:1417
Залізодефіцитна анемія при АМК
50%
Поширеність анемії
У жінок з важкою менструальною кровотечею
80%
Залізодефіцит
Навіть за відсутності анемії (виснаження запасів заліза)
100%
Необхідність лікування
Всі пацієнтки з залізодефіцитом потребують корекції
Важливо виключити інші причини залізодефіциту (целіакія, аутоімунний гастрит, колоректальний рак) у жінок >50 років
Джерело: Warner PE, et al. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1216
Дисменорея та тазовий біль при АМК
1
Аденоміоз
Важка менструальна кровотеча + дисменорея + збільшена матка. Лікування: ЛНГ-ВМС, КОК, гістеректомія
2
Міома матки
Важка кровотеча + тазовий тиск/біль. Лікування залежить від розміру, локалізації, симптомів
3
Ендометріоз
Дисменорея, диспареунія, можлива АМК. Лікування: гормональна терапія, хірургія
Оптимальний підхід: одночасне лікування АМК та больового синдрому
Джерело: Kaunitz AM, et al. UpToDate 2025
Довгострокове спостереження
01
Початкове спостереження
Візити кожні 1-3 місяці до стабілізації менструального циклу та гемоглобіну >10 г/дл
02
Стабільний стан
Річні візити після встановлення регулярного циклу
03
Моніторинг гемоглобіну
Кожні 3-6 місяців до нормалізації (>12 г/дл)
04
Припинення терапії
Можливе через 6-12 місяців контролю для оцінки встановлення нормального циклу
Джерело: Rimsza ME. Pediatr Rev 2002;23:227
Профілактика гіперплазії ендометрія
Ризик при хронічній ановуляції
Тривалість >2-3 років без лікування підвищує ризик гіперплазії та раку ендометрія
Індукція менструації
Прогестерон 200 мг 12 днів на місяць або норетистерону ацетат 5 мг 5-10 днів на місяць
Частота індукції
Мінімум кожні 3 місяці для запобігання надмірній проліферації ендометрія
Біопсія ендометрія
При 2-3 роках нелікованої ановуляції + ІМТ ≥30 або сімейний анамнез раку
Джерело: Coulam CB, et al. Obstet Gynecol 1983;61:403
Показання до направлення до гінеколога
Важка або персистуюча кровотеча
Незважаючи на медикаментозне лікування, або потреба в хірургічному втручанні
Підозра на злоякісність
Фактори ризику раку ендометрія, аномальні результати біопсії
Потреба в процедурах
Біопсія ендометрія, встановлення ВМС, гістероскопія, соногістерографія
Підозра на коагулопатію
Важка кровотеча з менархе, інші кровотечі, сімейний анамнез
Джерело: Kaunitz AM, et al. UpToDate 2025
Ановуляторна маткова кровотеча у підлітків
Етіологія
Незрілість гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі
Тривалість
1-4.5 роки після менархе (залежить від віку менархе)
Коагулопатії
До 20% підлітків з важкою кровотечею мають порушення гемостазу
Лікування
Залежить від тяжкості: спостереження, КОК, прогестини, в/в естрогени
Джерело: Gray SH, Emans SJ. Pediatric & Adolescent Gynecology, 6th ed, 2012
Класифікація тяжкості кровотечі у підлітків
Легка
Помірно збільшений об'єм, >7 днів або цикли <24 днів ≥2 місяці. Hb ≥12 г/дл або 10-12 г/дл
Помірна
Помірна/важка кровотеча, >7 днів або цикли кожні 1-3 тижні. Hb 10-12 г/дл
Важка
Важка кровотеча ± гемодинамічна нестабільність, >7 днів. Hb <10 г/дл
Джерело: Mitan LA, Slap GB. Med Clin North Am 2000;84:851
Ведення легкої/помірної кровотечі у підлітків
1
Легка кровотеча
Спостереження (якщо не впливає на якість життя). Гормональна терапія - за бажанням або при потребі в контрацепції
2
Помірна без активної кровотечі
КОК або пероральні прогестини (циклічні або щоденні). Вибір залежить від потреби в контрацепції
3
Помірна з активною кровотечею
КОК (перевага) або пероральні прогестини. Схема зниження дози до стабілізації
Джерело: De Silva NK, et al. UpToDate 2025
Ведення важкої кровотечі у підлітків
Оцінка та госпіталізація
Нестабільність, Hb <7 або <10 з активною кровотечею, симптомна анемія
Обстеження на коагулопатію
Забір крові ДО введення естрогенів або препаратів крові
Гормональна терапія
КОК (перевага): 1 таблетка кожні 4-6 год до зупинки, потім зниження дози
Альтернативи
Пероральні прогестини, в/в естрогени (25 мг кожні 4-6 год, макс 6 доз)
При неефективності
Додати транексамову кислоту або амінокапронову кислоту
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 557, Obstet Gynecol 2013;121:891
Підтримуюча терапія у підлітків
Після КОК
Hb <10 г/дл: Продовжити щоденні КОК до Hb ≥10 г/дл
Hb ≥10 г/дл: 7-денна перерва для кровотечі відміни, потім циклічні КОК 6 місяців
Моніторинг Hb кожні 3-6 місяців
Після прогестинів
Hb <10 г/дл: Продовжити норетистерону ацетат 5-10 мг/день до Hb ≥10 г/дл
Hb ≥10 г/дл: 7-денна перерва, потім циклічні або щоденні прогестини 6 місяців
Моніторинг Hb кожні 3-6 місяців
Після 6-12 місяців контролю можна припинити терапію для оцінки встановлення нормального циклу
Джерело: Rimsza ME. Pediatr Rev 2002;23:227
Прогноз ановуляторної кровотечі
1
Менархе <12 років
50% циклів овуляторні через 1 рік
2
Менархе 12-13 років
50% циклів овуляторні через 3 роки
3
Менархе >13 років
50% циклів овуляторні через 4.5 роки
Тривала ановуляція (особливо при СПКЯ) підвищує ризик безплідності та раку ендометрія в майбутньому
Джерело: Apter D, Vihko R. J Clin Endocrinol Metab 1983;57:82
Менструальний календар: важливість
Моніторинг циклу
Відстеження частоти, тривалості, об'єму менструацій для оцінки ефективності лікування
Цифрові інструменти
Безкоштовні мобільні додатки для зручного відстеження менструального циклу
Нагадування про ліки
Календар допомагає пам'ятати про прийом гормональних препаратів
Джерело: Jacobson AE, et al. J Pediatr Adolesc Gynecol 2018;31:84
Освіта пацієнток: ключові моменти
Нормальна менструація
Цикл 24-38 днів, тривалість 4-8 днів, об'єм до 80 мл. Варіабельність в перші роки після менархе - норма
Коли звертатися до лікаря
Важка кровотеча (згустки >2.5 см, зміна засобів вночі), тривалість >7 днів, цикли <24 днів, анемія
Важливість лікування
Запобігання анемії, гіперплазії ендометрія, покращення якості життя
Прихильність до терапії
Регулярний прийом ліків, ведення менструального календаря, планові візити до лікаря
Джерело: ACOG Committee Opinion No. 651, Obstet Gynecol 2015;126:e143
Побічні ефекти гормональної терапії
Естроген-вмісні препарати
- Нудота/блювання (особливо високі дози)
- Головний біль
- Масталгія
- Прориві кровотечі (перші 3 місяці)
- Ризик ВТЕ (дозозалежний)
Прогестини
- Нерегулярні кровотечі/мазання
- Дисфорія
- Здуття
- Підвищений апетит
- Акне (рідко)
Більшість побічних ефектів зменшуються через 3 місяці. Призначити протиблювотні при нудоті від високих доз естрогенів
Джерело: Kaunitz AM, et al. UpToDate 2025
Контрацептивні переваги гормональної терапії
<1%
ЛНГ-ВМС
Індекс Перля (вагітностей на 100 жінко-років)
0.3%
КОК (типове використання)
При ідеальному використанні - 0.3%, при типовому - 7%
0.05%
Імплант
Один з найефективніших методів контрацепції
Гормональна терапія АМК часто забезпечує одночасно контрацепцію та регуляцію циклу
Джерело: Nguyen AT, et al. MMWR Recomm Rep 2024;73:1
Негормональні альтернативи
Транексамова кислота
1300 мг 3 рази/день під час менструації. Зменшення крововтрати на 26-54%. Протипоказана при ВТЕ
НПЗП
Ібупрофен, напроксен, мефенамова кислота під час менструації. Зменшення крововтрати на 10-52%
Препарати заліза
Обов'язкові при анемії. Пероральні або в/в форми залежно від тяжкості дефіциту
Негормональні методи підходять для пацієнток, які відмовляються від гормонів або мають протипоказання
Джерело: Matteson KA, et al. Obstet Gynecol 2013;121:632
Роль дієти та способу життя
Контроль ваги
Зниження ваги при ожирінні зменшує периферичну конверсію андрогенів в естрогени, покращує овуляцію
Залізовмісна дієта
М'ясо, риба, бобові, зелені листові овочі, збагачені злаки для профілактики анемії
Помірна фізична активність
Покращує загальне здоров'я, але надмірні навантаження можуть викликати ановуляцію
Джерело: Kaunitz AM, et al. UpToDate 2025
Вартість-ефективність різних підходів
Покрокова стратегія (ЛНГ-ВМС → абляція → гістеректомія) є найбільш вартість-ефективною
Джерело: van den Brink MJ, et al. BJOG 2021;128:2003
Майбутні напрямки досліджень
Нові гормональні формуляції
Селективні модулятори прогестеронових рецепторів, нові шляхи введення
Персоналізована медицина
Генетичне тестування для прогнозування відповіді на лікування та ризику ускладнень
Мінімально інвазивні технології
Нові методи абляції ендометрія, роботизована хірургія
Біомаркери
Ідентифікація біомаркерів для ранньої діагностики гіперплазії та раку ендометрія
Джерело: Bofill Rodriguez M, et al. Cochrane Database Syst Rev 2022;5:CD013180
Міждисциплінарний підхід
Гінеколог
Діагностика, медикаментозне та хірургічне лікування АМК
Гематолог
Діагностика та лікування коагулопатій, важкої анемії
Ендокринолог
Лікування СПКЯ, захворювань щитоподібної залози, гіперпролактинемії
Сімейний лікар
Первинна діагностика, ведення легких випадків, координація допомоги
Психолог
Підтримка при впливі АМК на якість життя, психосоціальні аспекти
Джерело: Kaunitz AM, et al. UpToDate 2025
Клінічний випадок 1: Помірна АМК
Пацієнтка: 28 років, нерегулярні менструації протягом 6 місяців, цикли 18-45 днів, помірна кровотеча 7-10 днів
Обстеження: Hb 11.2 г/дл, феритин 18 нг/мл, ТТГ норма, УЗД - без патології, біопсія ендометрія не показана (вік <45, ІМТ 24)
Діагноз: Ановуляторна маткова кровотеча (AUB-O)
Лікування: КОК (30 мкг етинілестрадіолу) циклічно, препарати заліза
Результат: Через 3 місяці - регулярні цикли 28 днів, Hb 12.8 г/дл, покращення якості життя
Джерело: Клінічний приклад на основі ACOG Practice Bulletin No. 128
Клінічний випадок 2: Важка АМК
Пацієнтка: 16 років, важка менструальна кровотеча 14 днів, слабкість, запаморочення
Обстеження: Hb 7.8 г/дл, тахікардія 110/хв, УЗД - без структурної патології, коагулограма - хвороба Віллебранда тип 1
Діагноз: Важка маткова кровотеча на фоні коагулопатії (AUB-C)
Лікування: Госпіталізація, КОК (35 мкг етинілестрадіолу) 1 табл. кожні 6 год до зупинки кровотечі, потім зниження дози. Транексамова кислота 1300 мг 3 р/день. Десмопресин. Трансфузія еритроцитарної маси, в/в залізо
Результат: Кровотеча зупинилася через 18 годин, Hb 9.2 г/дл при виписці. Підтримуюча терапія КОК + транексамова кислота під час менструацій
Джерело: Клінічний приклад на основі ACOG Committee Opinion No. 557
Помилки в діагностиці та лікуванні АМК
Не виключена вагітність
Завжди виконувати тест на вагітність перед початком лікування АМК
Пропущена коагулопатія
Скринінг на порушення гемостазу при важкій кровотечі, особливо у підлітків
Відсутність біопсії ендометрія
Не ігнорувати фактори ризику раку ендометрія (вік, ожиріння, тривала ановуляція)
Неадекватне лікування анемії
Обов'язково призначати препарати заліза при залізодефіциті
Джерело: Kaunitz AM, et al. UpToDate 2025
Рекомендації міжнародних товариств
ACOG (2012, 2013)
Біопсія ендометрія показана жінкам ≥45 років з АМК та <45 років з факторами ризику. КОК або ЛНГ-ВМС - перша лінія лікування
FIGO (2018)
Класифікація PALM-COEIN для систематизації причин АМК. Стандартизація термінології менструальних порушень
NICE (2018)
ЛНГ-ВМС як перша лінія лікування важкої менструальної кровотечі. Гістероскопія при підозрі на структурну патологію
Джерело: ACOG Practice Bulletins, FIGO Int J Gynaecol Obstet 2018, NICE Guideline NG88
Ключові повідомлення для практики
Систематичний підхід
Використовувати класифікацію PALM-COEIN для визначення етіології АМК
Індивідуалізація лікування
Враховувати тяжкість кровотечі, потребу в контрацепції, супутні захворювання, переваги пацієнтки
Ефективні методи
ЛНГ-ВМС та КОК - найефективніші медикаментозні методи лікування АМК
Онкологічна настороженість
Біопсія ендометрія при факторах ризику раку ендометрія обов'язкова
Корекція анемії
Обов'язкове призначення препаратів заліза при залізодефіциті
Довгострокове спостереження
Регулярний моніторинг для запобігання ускладненням (анемія, гіперплазія ендометрія)
Джерело: Узагальнення на основі міжнародних рекомендацій
Ресурси для пацієнток та лікарів
Освітні матеріали
UpToDate Patient Education, ACOG Patient FAQs, брошури про менструальне здоров'я
Онлайн-ресурси
ACOG.org, FIGO.org, UpToDate.com - клінічні рекомендації та огляди доказової медицини
Групи підтримки
Онлайн-спільноти для жінок з АМК, форуми пацієнток з коагулопатіями
Джерело: ACOG, FIGO, UpToDate
Висновки
АМК - поширена проблема
Вражає 14-25% жінок репродуктивного віку, значно впливає на якість життя
Систематична діагностика
Класифікація PALM-COEIN допомагає визначити етіологію та вибрати оптимальне лікування
Ефективне лікування доступне
ЛНГ-ВМС, КОК, транексамова кислота - доведена ефективність у зменшенні крововтрати
Індивідуальний підхід
Вибір методу лікування залежить від тяжкості, етіології, потреби в контрацепції, переваг пацієнтки
Міждисциплінарна співпраця
Залучення гінекологів, гематологів, ендокринологів при складних випадках
Довгострокове спостереження
Запобігання ускладненням (анемія, гіперплазія ендометрія) через регулярний моніторинг
Дякую за увагу!
Джерело: Узагальнення на основі Munro MG, et al. Int J Gynaecol Obstet 2018;143:393; ACOG Practice Bulletins; Cochrane Reviews